Voor wie
Voor kwetsbare ouderen hebben wij samen met de thuiszorgorganisaties een programma voor ouderenzorg opgezet: VKO (Vroegsignalering kwetsbare ouderen). Vanuit de praktijk zijn de huisartsen en POH somatiek daarin betrokken.
Kwetsbare ouderen zijn oudere mensen met een verminderde regie over het eigen leven, een complexe situatie en een zorgbehoefte. Hoewel het vóórkomen van kwetsbaarheid toeneemt met de leeftijd zijn verreweg de meeste ouderen niet kwetsbaar. Kwetsbaarheid presenteert zich met symptomen zoals bijvoorbeeld vallen, verlies van gewicht of van regiecapaciteit. Van alle kwetsbare ouderen heeft ongeveer 33% een vorm van (beginnende) dementie. Heeft u een partner, familielid of vriend die tekenen van kwetsbaarheid vertoont? Dan kan goede begeleiding nodig zijn. De huisarts en praktijkverpleegkundige kunnen u helpen met een programma voor ouderenzorg.
Diagnose
Wanneer tijdens een consult met de huisarts of POH somatiek een vermoeden van kwetsbaarheid wordt vastgesteld kan er een onderzoek volgen door de wijkverpleegkundige bij de oudere thuis om de problematiek precies in kaart te brengen. Met behulp van het meetinstrument TFI (de Tilburg Frailty Indicator ) wordt de kwetsbaarheid op het lichamelijke, psychische en sociale vlak vastgesteld.
In een multidisciplinair overleg met wijkverpleegkundige, specialist ouderenzorg, casemanager dementie, huisarts en POH somatiek wordt er vervolgens een programma opgesteld.
Behandelteam en -programma
De eerste persoon in het behandelteam is de oudere zelf en de meest betrokken mantelzorgers. U denkt en beslist samen mee over de begeleiding en behandeling.
Daarnaast zijn huisarts, POH somatiek, wijkverpleegkundige en diverse andere zorgverleners betrokken in het behandelteam. Zij informeren en adviseren u over de mogelijkheden voor begeleiding en behandeling, over aanpassingen in de situatie en over eventuele risico’s. Ook coachen zij u hoe u om kunt gaan met verlies aan regie van een oudere. U kiest samen welke begeleiding en zorg daarbij belangrijk is en, wat u zelf wilt doen en welke begeleiding u nodig heeft. Een van de zorgverleners wordt eerste aanspreekpunt (casemanager) voor de oudere en de mantelzorgers ; de zorgverleners hebben regelmatig overleg.
Welke zorgverleners werken met u samen
- Huisarts: stelt samen met POH somatiek en/of wijkverpleegkundige het vermoeden van kwetsbaarheid vast en coördineert de zorg.
- POH somatiek: kan eerste aanspreekpunt zijn, zij coördineert samen met de huisarts de zorg en de controles. Wijkverpleegkundige: is ook vaak eerste aanspreekpunt , zij coördineert de thuiszorg.
- Dementieverpleegkundige: zij wordt ingeschakeld als er sprake is van geheugenproblemen, en wordt dan eerste aanspreekpunt.
- Specialist ouderengeneeskunde: wordt ingeschakeld als verdere diagnostiek nodig is.
- Assistente van de huisartsen: ondersteunt huisarts en praktijkondersteuner door bv glucose of bloeddruk te meten en door administratieve zaken te regelen.
- Praktijkondersteuner GGZ: helpt bij psychische en sociale problemen die bijvoorbeeld te maken hebben met verlies aan regie en het accepteren daarvan.
- Gemeente: brede welzijnsinstelling of WMO: wordt ingeschakeld door wijkverpleegkundige of dementieverpleegkundige als er (huishoudelijke) hulp nodig is in huis of bij vervoer of bij eenzaamheidsproblematiek.
- Apotheek: levert en bewaakt uw medicatie en hulpmiddelen.
- Diëtiste: ondersteunt bijvoorbeeld bij ondervoeding.
- Fysiotherapeut: helpt uw spierkracht en conditie zo veel mogelijk te behouden en kan helpen het risico op vallen van een oudere te minderen.
- Podotherapeut: helpt bij complicaties aan uw voeten.
- Pedicure: verleent voetzorg, zoals nagelverzorging en eelt verwijderen
Neem contact op met de praktijk wanneer u een zorgvraag heeft aangaande ouderenzorg.